Čestné prehlásenie
Prehlásenie o zdravotnom stave
Vyhlasujem, že
osoba ……………………………………………………………………………………..
bytom ………………………………………………………………………………….
adresa …………………………………………………………………………………
neprejavuje príznaky akútneho ochorenia a že regionálny úrad verejného zdravotníctva ani lekár všeobecnej zdravotnej starostlivosti menovanému nenariadil karanténne opatrenie (karanténu, zvýšený zdravotný dozor alebo lekársky dohľad). Nie je mi známe, že by táto osoba alebo iné osoby, ktoré s ním žijú spoločne v domácnosti, prišli v priebehu ostatného mesiaca do priameho styku s osobami, ktoré ochoreli na COVID-19.
Som si vedomý(á) právnych následkov v prípade nepravdivého vyhlásenia, najmä som si vedomý(á), že by som sa dopustil(a) priestupku podľa § 56 zákona č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov.
Vyhlasujem, že sa za posledných 24 hod. nevyskytol ani jeden z nasledujúcich príznakov:
- telesná teplota nad 37,5 st. C alebo triaška
– malátnosť, neprimeraná únava
– začervenané, zapálené oči s výtokom
– upchatý nos so sťaženým dýchaním nosom
– hustý skalený, zafarbený (žltý, zelený) výtok z nosa (nádcha)
– bolesť uší, výtok z uší, oslabený sluch
– suchý dusivý kašeľ
– vlhký produktívny kašeľ
– vracanie
– náhla strata chuti a čuchu
– riedka stolica niekoľkokrát denne
– novovzniknuté začervenanie kože, vyrážky, chrasty a pod. na koži
– iný príznak akútnej infekcie dýchacích ciest
Dňa ………………………………………….. meno a podpis …………………………………………………………
Sponzori
